Le formulaire de devis pour votre PCR externalisée

Demande de dossier et de proposition de contrat PCR

En remplissant ce formulaire vous recevrez par retour une proposition de contrat personnalisé avec une tarification adaptée à votre exercice

les champs en gras sont obligatoires

Indiquez les coordonnées du chef d'établissement. C'est le Chirurgien Dentiste s'il exerce seul, ou le représentant dûment mandaté par l'association de praticiens s'il exerce en groupe

Nom
Prénom
Forme d'exercice
N° et Rue
Résidence, étage
Code postal
Ville
Pays	France
E-mail
Téléphone
Je suis affilié à


Indiquez vos conditions d'exercice. En effet le travail de votre PCR va varier selon le nombre de praticiens, de générateurs et d'employés

Nombre de Chirurgiens Dentistes

Nombre de personnel employé [uniquement présents pendant les heures de consultation, hors praticiens ]

Nombre de générateurs radio [ hors panoramiques tomographes ou scanners]

Nombre de radio panoramiques [ y compris tomographes et scanners ]

Commentaire facultatif Il vous reste caractères

Contact