Demande de proposition de contrat de PCR Externe (Conseiller en Radioprotection)

En remplissant ce formulaire vous recevrez par retour, sans engagement, une proposition de contrat personnalisé avec une tarification adaptée à votre exercice

les champs en gras sont obligatoires
Indiquez les coordonnées du chef d'établissement. C'est le Chirurgien Dentiste s'il exerce seul,
ou le représentant dûment mandaté par l'association de praticiens s'il exerce en groupe
Titre 
Nom 
Prénom 
Forme d'exercice 
N° et Rue 
Résidence, étage 
Code postal 
Ville 
Pays  France
E-mail 
Téléphone 
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Indiquez vos conditions d'exercice. En effet le travail de votre PCR
va varier selon le nombre de praticiens, de générateurs et d'employés
Nombre de Chirurgiens Dentistes
Nombre de personnel employé
[uniquement présents pendant les heures de consultation, hors praticiens ]
Nombre de générateurs rétro-alvéolaires
[ hors Panoramiques ou Cones Beam (CBCT)]
Nombre de radio panoramiques
[ hors générateurs rétro-alvéolaires ou Cones Beam (CBCT)]
Nombre de Cones Beam (CBCT)
[ hors générateurs rétro-alvéolaires ou Panoramiques ]
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